オンライン協業セミナー アーカイブ配信申込

1
入力
2
確認
3
完了
アーカイブ配信動画をご覧になりたい方は以下のフォームをご入力ください。
申込完了後にご入力頂いたメールアドレス宛に動画視聴URLをお送りいたします。
※稀に迷惑メールフォルダに入ることがございますのでご注意ください。

下記のフォームに必要事項を入力の上、下の「次へ」をクリックしてください。
アーカイブ配信申込フォーム

    お名前

    例: 東和 太郎

    フリガナ(全角)

    例: トウワ タロウ

    医院名

    例: 東和 医院

    電話番号

    例: 086-243-3003

    郵便番号

    例: 700-0971

    住所

    例: 岡山県岡山市北区野田3丁目12-33

    職種

    メールアドレス

    例:example@towa-hi-sys.co.jp

    入力いただいたメールアドレスは、セミナーに関する連絡、ご質問への回答、新製品やサービスに関する情報提供等で使用させていただきます。

    メールアドレスの利用は個人情報保護法に基づき、厳重に管理いたします。

    メールアドレス確認用

    ご利用中のレセプトコンピューターメーカー

    セミナーを知ったきっかけ

    お問い合わせ内容

    事前に質問あればこちらにご記入ください。